资料图
经济观察网 记者 李微敖 种昂 在湖南湘潭，一家名为湘潭芙蓉医院的医疗机构，勾结5名医保系统官员，在不到三年的时间里骗取医保资金高达约1218万元。
日前，湖南省湘潭市岳塘区法院对此案作出一审判决，判处芙蓉医院法定代表人、院长张强犯诈骗罪，处有期徒刑九年，并处罚金二十万元；犯行贿罪，处有期徒刑六年，并处罚金五十万元；合并执行有期徒刑十一年，罚金七十万元。
2022年12月6日，知情者告诉经济观察网记者，一审法院对张强的诈骗犯罪和行贿犯罪都是做了减轻处罚；张强此前也表示认罪认罚。不过，一审之后，他提起了上诉。目前该案二审仍在审理之中。
医保系统下私设“现金系统” 芙蓉医院骗保逾1200万元
芙蓉医院注册于2015年8月，位于湘潭市岳塘区芙蓉中路，时年50岁的湘潭人张强是医院的法定代表人和院长。
2022年12月，一位在医院附近工作的湘潭市政府部门官员告诉经济观察网记者，芙蓉医院是一家很小规模的民营医院，就是在街边旧的商住楼里租了几个门脸房。而如今，原有的医院所在，早已被网吧和汽车修理店给取代。
事后湘潭市纪委监委的一份材料也提到，芙蓉医院“仅有20多张床位”。
（湘潭芙蓉医院旧貌，图据网络）
检方指控：早在芙蓉医院正式注册之前，这家医疗机构就开始用虚构病人用药的方式套取医保资金。
2016年，湘潭市进行医保报销系统的改造升级。院长张强要求负责医保系统销售和安装的第三方公司，为芙蓉医院再私下安装一套备用系统，并命名为“现金系统”。
启用“现金系统”后，张强授意医院副院长、财务负责人，以及医院的其他医护人员、药房工作人员同时操作两套系统，以虚假的用药申报至医保系统，真实的用药则藏匿在“现金系统”中的方式套取医保资金。
根据判决书显示，他们的具体方法又有两种：
其一，在芙蓉医院的住院部，医护人员在张强的授意下，虚开大额的医保报销药品申报至医保局系统，同时在医院内部“现金系统”中只以小额的真实用药对患者进行治疗，并将大量未达住院指征的患者接收入院，小病大治，虚假挂床，夸大病情以骗取医保资金。
在病患出院时，由副院长为主、财务负责人为辅，与病患进行出院结算，核对报销的医保资金与实际用药的差额；然后由此计算出来的差额，换成医院里的高价保健品，或者是非医保报销范围内的药品，交给患者。
案发后，湖南中天华会计事务所在2021年5月20日出具专项鉴定（审计）报告认定：芙蓉医院的门诊及住院部门，从2016年6月29日至2018年5月26日，涉嫌骗取医保资金金额约为1113.12万元。
第二，在门诊方面，利用特殊病人骗取医保。芙蓉医院是被湘潭市医保局确定的肾移植抗排异药物定点购药单位之一。
芙蓉医院的医护人员在张强的授意和要求下，为来院的器官移植患者在医保系统中全额申报符合医保报销规定的抗排异药物，并将患者每月的报销额度报满，但实际上并不发放抗排异药品或只少量发放抗排异药品给患者，随后将申报回的医保资金差额部分存入患者在医院的会员个人账户，以供患者日后在医院随意消费高价保健品，或其他非医保报销范围的药品。
同时，医院的副院长、财务负责人与部分器官移植患者达成协议，将医保报销回的金额，以在现金系统中由医院为患者先开具大量降压药品“施慧达”，后再折价回收。不过，这中间并不产生真实的药品交易。通过这种套现方式，患者可以从中分成约70%，医院得到30%或者更多。
湖南中天华会计事务所的专项鉴定（审计）报告认定：从2017年12月至2020年12月，通过此举，芙蓉医院的器官移植及尿毒症患者涉嫌骗取医保资金金额为人民币168.79万元。
资料图
5位医保系统官员与张强勾结 共分赃近700万元
此外，在2011年1月至2018年12月，张强还与时任湘潭市医疗生育保险管理服务局医疗监督审核科科长李迅、湘潭县医疗生育保险管理服务中心副主任罗思志、肾移植术后病人郭进合谋，通过在湘潭市、湘潭县，两级重复参保虚报药物的方式骗取医保资金约44.60万元。
事后，李讯、罗思志各分得8万元，郭进分得12.80万元，张强得到约15.80万元。
实际上，张强与李迅的“合作”，远远不止这一单。
1978年4月出生的李迅，是湘潭市湘潭县人。2002年6月至2003年11月，在湘潭市第三医院当医生；2003年11月至2004年9月，又到长沙在中南大学湘雅三医院当医生。2004年9月，进入湘潭市医疗生育保险管理服务局工作，任医疗监督审核科科员；2011年8月，升为科长；2017年5月，再升至副局长。2019年1月，湘潭医保系统进行机构改革，李迅任湘潭市医疗保障局医疗保障事务中心正科职干部；次年2月，任湘潭市医疗保障局医疗保障信息中心主任。
张强为感谢李迅在“审核城镇职工医疗费用、总额费用控制指标以及门诊特殊病种办理”等方面提供的帮助和关照，先后送给李迅现金77.54万元。并应李迅的要求，补齐了李迅作为隐名股东，在湘潭伊恩特医疗有限公司（下称：湘潭伊恩特公司）应认缴的210万元干股出资额。
湘潭伊恩特公司成立于2017年12月，注册资本3334万元。2020年9月11日之前，股东三家：湖南伊特医疗产业管理有限责任公司、湖南长塘工贸有限公司、张强，分别持股62%、8%、30%。2020年9月11日，自然人阳海涛成为新的股东之一。目前该公司4个股东，持股比例是：湖南伊特医疗产业管理有限责任公司、湖南长塘工贸有限公司、张强、阳海涛，分别持股约为55.79%、7.20%、27.00%、10.02%。
曾长期担任李迅上级的陈跃俊，也是张强重点“合作”的对象之一。
1960年3月出生的陈跃俊，为黑龙江佳木斯市桦南县人，曾任湘潭市劳动局工资科副科级干部、副科长，湘潭市社会劳动保险事业管理局副局长，湘潭市劳动和社会保障局医保科科长，湘潭市医疗生育保险管理服务局常务副局长、局长，湘潭市医疗保障局医疗保障事务中心主任等职。2020年2月退休。
2010年10月至2019年，张强为感谢陈跃俊在“业务经营、医保基金统筹、医保资金结算拨付等方面提供的帮助与关照”，先后9次送给他现金总计200万元。
罗细春，女，生于1966年3月，湖南湘潭湘乡人。她曾在湘潭市中西结合医院当过妇产科医师。1997年进入湘潭市医保系统工作，先后任湘潭市岳塘区职工医疗保险基金管理中心科员、岳塘区医保中心主任、岳塘区医疗生育保险基金管理局局长，湘潭市医疗生育保险管理服务局副主任科员、市城镇居民联席会议办公室副主任，湘潭市医疗生育保险管理服务局城镇居民科科长、医疗生育保险科科长，湘潭市城乡居民医保核对中心主任、湘潭市医疗保障局正科职干部、湘潭市医疗保障局医疗保障基金核查中心主任等职务。
从2011年春节到2020年中秋节期间，张强为感谢罗细春“在医保政策执行、医保检查整改等方面提供的帮助和关照”，分31笔，送给她人民币共计165.6万元，以及欧元2000元。
周英勇，1973年12月生，湖南长沙浏阳人。周英勇曾在部队服役，2004年转业进入湘潭市工伤保险管理服务局工作，历任科员、老工伤管理科科长，湘潭市工伤保险服务中心老工伤事务科科长等职务。
2017年，芙蓉医院被湘潭市工伤保险管理服务局确定为老工伤人员医疗康复管理协议机构。
张强为感谢周英勇在“办理老工伤医疗业务、审核老工伤保险基金报销过程中提供的帮助和关照”，采取周英勇提出的“放款收息”的方式，以月息2分的名义，从2017年5月至2020年11月，先后14次送给他现金共计21万元。
李迅、陈跃俊、罗细春、周英勇这4位湘潭医保系统的官员，包括与张强联手分赃的罗思志，总计得到了近700万元的贿赂。
一审减轻处罚后被判11年 张强提出上诉
2020年，湘潭市卫健委部门开始对芙蓉医院进行调查，并通知张强配合了解情况。同年11月15日，张强以涉嫌诈骗罪被湘潭市公安局岳塘分局刑事拘留。2021年3月19日，他又因涉嫌犯行贿罪，经湘潭市监察委员会批准，被采取留置措施。
2021年3月至4月，李迅、陈跃俊、罗细春、周英勇等人先后被留置，并陆续进入检察院、法院阶段。其中，李迅涉嫌受贿罪、诈骗罪一案，在2021年12月27日于湘潭县法院进行公开开庭审理。
湘潭县法院对外披露的信息显示：“为强化警示教育，湘潭市医保局组织了70余名市、县、区医保系统公职人员到现场旁听庭审，‘零距离’接受警示教育。”
除与张强直接“合作”的这5人外，湘潭市纪检监察部门“以湘潭民营医疗医药机构涉嫌套取医保基金问题线索为切入口”，在2021年还留置了湘潭市人力资源和社会保障局原副局长肖心平，湘潭市医疗保障局原副局长伍群杰等人。
至于张强案，2021年11月8日，湘潭市岳塘区检察院以他犯诈骗罪、行贿罪，向岳塘区法院提起公诉。2022年3月15日，岳塘区法院对张强一案公开开庭审理。9月18日，作出一审判决。
对于芙蓉医院骗取的医保资金数额计算结果，法院认为：2016年6月29日至2018年5月26日，芙蓉医院在医保局的报销金额合计为3866.56万元；与此相对应的时间段里，医保局医保资金拨付给医院3679.14万元。据此，“湘潭芙蓉医院在医保局的申报金额拨付比例约为95%”，所以，芙蓉医院向医保局申报的涉嫌骗取医保资金报销金额合计约为人民币1281.91万元，实际骗取医保资金金额合计为1217.81万元。
岳塘区法院认为，芙蓉医院虚构部分病人的用药，套取医保资金，“数额特别巨大”；其为谋取不正当利益，向多名国家工作人员行贿，“情节特别严重”。
不过，鉴于“张强到案后如实供述其诈骗犯罪事实，并主动交代组织尚未掌握的其行贿犯罪事实，其行贿犯罪系自首，且愿意认罪认罚，本院决定对其诈骗犯罪和行贿犯罪均从轻处罚。”
并且，张强还“检举揭发他人犯罪行为，并（被）查证属实”。张强所检举的是“杨沅江等人涉嫌诈骗犯罪”的情况。
杨沅江先后开设有湘潭市红十字中西医结合门诊部、湘潭市雨湖区建设北路医疗门诊部两家医疗机构。
湘潭市纪委监委在2022年披露的情况介绍里提到，“湘潭市纪委监委在监督市医保局拨付数据时发现，湘潭市雨湖区建设北路门诊部、利民门诊部等民营医疗（药）机构涉嫌大额套保”。
岳塘区法院认为，张强的这一检举构成“一般立功”，因此决定，对他的诈骗犯罪和行贿犯罪均“减轻处罚”。
所谓“从轻处罚”是指在法定量刑范围内的较轻处罚；而“减轻处罚”则是可以低于法定量刑标准进行处罚。
因此，法院判决：张强犯诈骗罪，处有期徒刑九年，并处罚金二十万元；犯行贿罪，处有期徒刑六年，并处罚金五十万元；合并执行有期徒刑为十一年，并处罚金七十万元。
不过，张强对这一判罚并不满意。
2022年12月6日，知情者告诉经济观察网记者，一审之后，张强提起了上诉。目前该案的二审仍在审理之中。
医疗机构骗保术：10张病床“住”136人，去世仍报销
病床只有10张，“住院人数”却有136人；一年“被检查”8次，有7次是假的；1000多元钱的小手术做到一半，手术台上的人被告知有生命危险，结果加价到两万多元；有人去世已有5年，但还在人间两次报销“住院费”……
死人竟“住院”两次
当田淑芬（化名）走进湖南一家民营医院时，她没想到自己竟然将成为一名癌症患者。一番烦琐检查后，这家医院下了一份诊断。主治医生告诉她，病情很严重，如不住院治疗会变成子宫癌。
于是，原本只是患有普通妇科炎症的田淑芬在这家医院花了3万多元的治疗费。更让她意外的是，医院在给她治疗时，同时还索取了田淑芬本人及3名家人的身份证、户口本、合作医疗卡等证件，医院利用这些证件虚构诊疗信息，从县医保部门骗取了医保资金6000多元。
和田淑芬一样经历“陡然病重”的人还有不少。李军（化名）到一家县民营医院做简单的包皮手术，手术前被医生打了一针药物后，身体出现了不良反应。躺上手术台后，他被医生告知这是囊肿瘤，危害很大，需要增加手术费用。于是，他被连恐带吓地多支付了费用。
看似为患者着想，实际却是借诊疗为名将手伸向了医保基金……今年以来，山东、广西、安徽、重庆、湖南等省区市或下辖地市对此类欺诈骗取医保基金的行为开展集中打击行动，披露了一批典型案例。
在中部某省，办案人员对一家民营医院涉嫌骗取医保资金检查时，甚至发现了“死人住院”的现象。一家民营医院的报账资料显示，吉华霜（化名）在2016年7月至9月先后两次到该院住院报销，而实际上她已在2011年5月离世。
不仅是骗病人，一些医疗机构为套取医保资金，还在账目上“骗自己”，更骗监管部门。
一些医疗机构在治病过程中通过“阴阳处方”开出高价药，实际使用普通药，以此骗取医保资金。如有的医生实际治疗患者使用一套处方，医保报账使用另一套用药更贵的处方。
中部省份某地在检查中发现，有的医院用国产每支2.8元的针剂冒充进口药，以每支38元的价格给患者使用；有的医院将患者自费药品换成可报销药品，骗取医保资金近16万元。
以“挂空床”的方式骗取医保资金是一些医疗机构惯用的手法。今年5月底，安徽省亳州市公布的10起典型中就有3家镇卫生院存在挂空床的情况。中部省份一个地区对当地骗保行为进行调查时发现，有的乡镇卫生院病床数只有10张，但同一天住院人数却达到136人。一家县中医院一共有338名医务人员，其中就有109人在本院“挂床住院”，比例超过三成。
不仅是普通患者在一些医疗机构就诊时被当成骗取医保资金的幌子，部分医疗机构还将魔掌伸向特殊人群。从部分省区市查处的骗保案例来看，一些医疗机构存在利用针对贫困户、低保户等特殊人群就医优惠政策，诱导本不需要住院的群众住院，骗取医保资金的行为。山东省医疗保障局近期一份通报显示，一家医院以免费供餐、免收医疗费等行为诱导患者住院，涉嫌违规金额35.58万元；一家风湿病专科医院“大众慈善助医”项目，以车接车送、管吃管住或只交部分费用诱导参保人员住院。
骗保人员凭眼神“秒懂”
部分地区民营医院成为骗取医保的重灾区。中部省份某地在调查中发现，有以福建莆田系为主的多家民营医院通过医保报账近8000万元，其中骗取医保资金1500余万元。
实际上，一些民营医院虽然冠以不同的名字，但却隶属于一个控股方，穿上“不同的马甲”在多个县市注册非营利性机构，实施医保资金诈骗。
办案人员介绍，一些医疗机构和投资人针对医保报销监管环节漏洞，通过注册医疗投资管理公司，控股多家医院，有组织地进行骗保。办案人员说，一些不法分子采取连锁经营的办法跨地跨省开办多家同类型医院，骗取医保资金，“他们在药品使用和管理人员调配上跨地流动，最大限度降低所应承担的法律风险”。
在部分民营医院内部，医务人员之间达成某种默契，医生、护士相互勾结合伙骗取医保资金。办理过多起民营医院骗保案件的人员介绍，有的医生、护士对患者需要做哪些假的或者不必要的检查项目，只要一个眼神或肢体语言就能领会，已成为医院合伙骗保的潜规则。
一些医院的医务人员之间形成了明确的分工。比如有的医务人员负责以“免费”体检和治疗为名，获取一些人的户口册、身份证、医保卡等信息，用以编造虚假住院资料。这些医院还专门发动本院员工去收集他人身份信息，再安排专人伪造住院病历报销医保资金。
此外，还有一些公职人员也涉足其中。中部一个省份在调查一起骗保案件中就发现，有公职人员违规向一家医院放款收息近6万元，还有公职人员违规到医院担任顾问收取报酬18万元；有的县医保局审核员非法为医院提供盖有医保局公章的空白住院证明用于骗取医保资金。
办案人员发现，有人作为医保审核员竟然通过多次修改患者资料，从外地购买虚假患者住院资料等手段，虚报、冒领医保资金50多万元。多名办案人员反映，部分医疗机构与监管部门人士相互勾结，甚至部分患者明知个人信息被盗用，也甘于将自己的相关证卡作为医疗机构围猎医保资金的工具，已成为威胁医保资金安全的一大危害。
协和医学院教授张宏冰认为，医疗机构骗保套取医保资金，让医保资金面临风险，国家和患者遭受经济损失，还可能因为过度医疗而占用本就有限的医疗资源。
严监管亟待“查缺补漏”
多名查办骗取医保资金案件的人员认为，加强对医保资金使用的监管十分紧要，对相关制度“查缺补漏”刻不容缓。
一方面，有的职能部门不同程度给乡镇卫生院下达分配保底盈利目标，达不到目标便从拨付各乡镇卫生院的工作经费和人员工资中扣除。另一方面，监管仍存在较大的不足。据介绍，医保基金管理涉及卫计、医保、物价、市场监管等多个部门，管理链条较长、部门之间协作机制不畅。
此外，当前对欺诈骗保行为的处理力度偏轻。据办案人员介绍，相关职能部门对存在违法骗取医保资金行为的医疗机构往往采取核减一定数额补偿资金、罚款整改、暂停报销等方式处理，但未及时将其清理出医保定点单位。
去年11月，国家医疗保障局决定在全国范围内开展专项行动“回头看”，聚焦三个重点领域：对于医疗机构，重点查处诱导参保人员住院、盗刷和冒用参保人员 社会 保障卡、伪造医疗文书或票据、协助参保人员套取医保基金、虚记或多记医疗服务费用等行为；对于零售药店，重点查处串换药品，刷卡套取基金等行为；对于参保人员，重点查处通过票据作假骗取基金等行为。
同时，国家医保局将全面提升医保基金监管水平，包括建立“该发现的问题没发现是失职、发现不处理是渎职”的问责机制，坚持“零容忍”态度，对违法违规行为，发现一起，查处一起，加快建立基金监管长效机制，加快医保监管立法，完善智能监控体系，实行部门联动等。
中部某县在2017年医保基金亏损近2000万元，经过严厉打击欺诈骗保行为后，有力震慑了相关医疗机构和公职人员的不法行为，2018年这个县的医保基金结余超过8000万元。专家认为，目前打击欺诈骗保的重点还在于构筑起一道坚实的防火墙，对医疗报销制度和执行中存在的漏洞尽快补齐。
张宏冰表示，应推进医保智能监控工作，积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构等第三方力量，参与医保基金监管工作。清华大学医院管理研究院教授杨燕绥建议，建立全程智能审核监控制度和全国统一的医保基金监督制度，建立覆盖医疗机构、医务人员、药品供给商、参保患者的信息系统，建立大数据分析系统，一旦发现异常立即启动检查；完善相关法律法规和政策，建立专业执法机构，做到违规违法必究，提高犯罪成本。
(来源:新华每日电讯)
社区管理办公室的职责、工作内容
根据我国社会发展状况，应当重点培育和完善的社区功能有以下几种：
1、管理功能：管理生活在社区的人群的社会生活事务。
2、服务功能：为社区居民和单位提供社会化服务。
3、保障功能：救助和保护社区内弱势群体。
4、教育功能：提高社区成员的文明素质和文化修养。
5、安全稳定功能：化解各种社会矛盾，保证居民生命财产安全。
工作内容：
1、计生（对口单位为计生局，负责计划生育、实住人口登记）；
2、民政（对口单位为民政局，负责高龄补助、低保、残疾人救助、留守儿童、伤残退役军人等）；
3、卫生（对口单位为爱卫办，主要负责管区内无物业管理的居民区卫生）；
4、劳动保障（对口单位为就业局、社保局，主要为负责4050人员补助、五七工、新农合的办理并提供合法就业岗位）；
5、医保（对口单位为医保局，社保局，主要负责办理病退、医疗救助和社区医保的缴费）；
6、党建宣传（对口单位为组织部、宣传部，主要负责基层党组织建设，发展优秀居民入党、管理退休党员并积极宣传党的政策方针）。
扩展资料：
形成社区的四个要素包括：
1、人民
社区由人所组成。不论何种类型之社区，因人聚集与互动，方能满足彼此的需求。但人数多少才能形成一个社区，并无定论。社区太大、人数过多，将使彼此互动困难；但人数太少就一定不可能形成利益互惠与生活维持的团体。
2、地方或地理疆界
以地理的范围来界定社区的大小疆界是一般人最能接受对社区的定义。但是，并非所有的社区都有明确的地理划分。如果界的区域不合适，将会对社区资料的收集造成一定的困难。
3、社会互动
社区内居民由于生活所需彼此产生互动，特别是互赖与竞争关系。如社居民的食、衣、住、行、育、乐皆需与他人共同完成。因此，相关的经济、交通、娱乐等系统即因此而形成。社区经由不同的社会系统发挥功能，满足居民生活必需，建立社区规范。
4、社区认同
社区居民习惯以社区的名义与其他社区的居民沟通，并在自己的社区内互动。同时社区居民形成一种社区防卫系统，居民产生明确"归属感"及"社区情结"。
-社区
-社区工作站
医保卡进入了黑名单怎么解除？
被纳入社保“黑名单”的失信主体，经办机构可结合实际情况以适当方式督促失信主体在3个月内整改。整改到位后，失信主体可提请经办机构确认，经办机构应在确认后5个工作日内将其移出社保黑名单。
医院方面也会考虑到有的患者一时间忘记预约时间、忘记取消预约而出现的非主观“爽约”情况，凡是被列入“黑名单”的，一般医院都会在一年后自动解除，可以重新服务。但是不同地方的医院政策不一样，建议你到当地相关部门询问一下。
社保“黑名单”信息将被纳入当地和全国信用信息共享平台，在政府采购、交通出行、招投标、生产许可、资质审核、融资贷款、市场准入、税收优惠、评优评先等方面予以限制。
整改不到位的，经办机构应启动警示性约谈程序。经办机构应对在规定期限内整改不到位的失信主体主要负责人进行一次警示性约谈。约谈记录(包括拒绝约谈或不配合约谈等情形)记入失信主体信用记录，纳入全国信用信息共享平台。
扩展资料：
医保卡黑名单制度的建立
为贯彻落实党中央、国务院决策部署，加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，尝试对严重违反医保制度规定的医药机构、医保医师和医保参保个人的黑名单制度，对失信机构和个人予以惩处，并将向社会公众予以公开，打击骗保欺诈行为。
加强监管，确保医保基金的安全。严惩监守自盗，严惩内外勾结人，强化公立医疗机构、非公立医疗机构、药店、医师和个人遵守医保规范的法治意识和自律意识。
落实举报奖励措施。各地要按照《欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励暂行办法》要求，会同相关部门，制订出台举报奖励具体实施细则。明确实施奖励的具体标准，申领、审批、发放流程等有关内容，确保群众易理解、易操作、易兑现。依法保护举报人合法权益，不得泄露举报人相关信息。
规范举报处理流程，要制定具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时向举报人反馈线索受理及查处情况，不断提高举报人对举报处理的满意度，各级医保部门经研判后要对有价值线索逐一建立台账。
认真核查，甄别真伪，限时办结，按要求报告。省级医疗保障部门是国家医疗保障局交办线索查处工作的第一责任人，要认真组织开展交办线索的查处工作，确保件件有结果。要加强对统筹地区查办线索的督促指导，压实查处责任，加大抽查复查力度。
中国社会保险-国家医疗保障局关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知
如何开展好医保工作?
1全面优化现行医保制度体系
新形势下，医保面临提质增效的压力。既要用有限的医保资源满足人们日益增长的医疗保障需求，还要确保医保基金安全可持续。在这样的背景下，医疗保障体系也需要像我国的经济结构一样，从规模扩展转向高质量发展。做好这个前提，医保基金监管工作才能有好的制度环境，事半功倍，高效运转。所以，有专家建议尽快全面优化现行制度安排，改变政策僵化局面，优化资源配置，提高保障绩效，建成高质量的医保制度体系。比如在制度政策层面，改革个人账户制度，避免个人账户资源浪费；推进支付方式改革，完善“结余留用、超支分担”的激励约束机制，让医疗机构从“多收多赚”转变为“多省多赚”，形成主动控费的内生动力；平衡门诊与住院待遇差异，解决门诊转住院问题等。
2
补上医保监管立法的短板
医保监管法律是当前推动医保监管的重要抓手,应系统梳理医疗保障基金监管相关法律法规，尽快出台国家层面的医保基金监管办法（或条例），将已经成熟有效可行的基金监管措施通过立法程序上升为相应法律法规,为医保监管提供上位法的支持，也为依法监管提供可操作的具体依据。
要注意二个问题：一是医疗保障监督法律条文应该更加科学、可操作，尽量避免出现社会保险法这种有法难依的窘况，也同时避免出现言语表述过于模糊的问题。二是要与现有的法律体系相融合，加强与司法部门、公安部门的协商和对话。地方经验：2011年，上海市就以政府规章形式出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，建立了以监管办法为核心，包括就医规定、医保目录等在内的一系列管理规范，为规范医保监管奠定了法律基础，一定程度上弥补了国家层面医保监管立法的短板。
3
重建医保执法监管体系
目前正值机构改革窗口期，有利于重构医保基金监管行政执法体系。各地医保部门可充分利用这次机构改革契机，建立专门的医保监管执法队伍,并根据“医保监管办法”落实行政执法责任制，从制度上将各项执法的职责和任务进行分解，厘清行政监管和经办管理的职责定位和内在联系，尽快形成各司其职、各尽其责、互补互助的监管体系。同时，建立健全执法责任评议考核机制，加强执法监管。
此外，还应进一步明确医疗保障领域行政复议监督范围和行政诉讼范围，畅通群众医疗保障权益的诉权渠道；及时公开医疗保障政策实施情况、基金运行情况、执法监督情况，特别是与人民群众切实利益密切相关的报销政策、医保目录调整等，为充分发挥社会监督作用创造条件。
4
完善协议管理
协议管理是基金监管的第一道防线，也是当前最重要的抓手。需细化协议内容，针对不同定点医药机构制订个性化的定点服务协议，明确违约行为及处理办法。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的监督检查。加强经办机构内控体系建设，规范基金财务、会计制度，坚决堵塞风险漏洞。当前，无论协议签订还是协议执行，都有失之于宽，失之于松之虞，应进一步完善协议内容，规范医药服务行为，让协议管理贯穿业务全流程。
5
完善智能监管平台
智能监控信息系统在全国90%的统筹地区都已经上线，但大部分地区的监控较为简单粗放,碎片化严重，远没有发挥出医保大数据的应用价值。应从更高层次统筹推进智能监管平台建设：
一是完善医保大数据应用在具体操作层面的的政策指导。二是推进数据标准化，提升数据质量。三是探索建立医保数据安全应用管理机制。四是加强部门间的数据共享，实现数据来源的多渠道化。有的地方智能监控体系较为成熟，如成都市的实时监控，包括入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等，都有详细的数据呈现，而且逐渐开展靶向监管和购销存管理，并将监管延伸到医疗机构的科室和医务人员。上海市则充分依托医保大数据，开发了医保大数据监管系统，包含门诊、住院、药品、耗材、医师等八大板块，初步实现了监管对象全覆盖，监管渠道全过程，监管手段智能化。
6
构建综合监管机制
建立多部门联合执法工作机制，形成最广泛的统一战线。比如，自上而下建立打击欺诈骗保联席会议工作机制，卫生健康、市场监管、发改、财政、商务、审计、公安、纪检监察等相关部门都参与进来。加强行刑衔接，涉嫌违纪违法的，及时移交司法部门，加强震慑。
7
积极引入第三方服务
由于医疗保障服务涉及的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，如果产生一些争议的时候，利用第三方专业机构有利于问题得到公正和权威的解决。所以，应积极引入信息技术服务机构、会计师事务所、商业保险机构、大数据应用企业等第三方力量，参与基金监管工作，建立第三方专家评审机制。
8
推进医保诚信体系建设
诚信监管是深化“放管服”改革、创新监管方式的重要内容。结合诚信体系建设试点，探索建立严重违规定点医药机构、医保医师和参保人员“黑名单”制度，并探索向社会公开的方式方法。建立个人惩戒制度，将医保领域涉骗行为纳入国家信用管理体系，使其一地违法，全国受限，发挥好联合惩戒威慑力。
9
充分发挥社会监督作用
通过建立及完善举报奖励制度，畅通监督渠道，方便全社会共同参与医保基金监管工作。同时，开展打击欺诈骗保宣传活动，解读医保基金监管法律法规与政策，强化定点医药机构和参保人员的法治意识，主动与欺诈骗保行为作斗争。积极曝光典型欺诈骗保案件，形成震慑，营造全社会共同打击欺诈骗保行为、维护基金安全的舆论氛围。
10
完善重点药品监控制度
可结合各地经验，调整完善重点监控药品目录，并建立动态调整机制。重点加强对辅助性、营养性、高价药品使用情况的跟踪监控，但要具体情况具体分析，不能一刀切。数据统计发现，我国药品使用的集中度非常高的，比如中成药，前5%的品种占了95%的费用。因此做好关键少数的监控，对医保基金和整个医疗费用的合理使用都有很大的帮助。可参考国外经验，对一些重点品种进行单独的预算管理。
11
积极配合做好异地就医监管工作
随着异地就医工作的不断推进，一方面要积极配合兄弟省市医保经办部门，协同调查异地就医零星报销异常情形，调阅就医医院病史情况，去伪存真，共同防范打击欺诈骗保行为；另一方面，推进异地就医工作重心要由“联起来”向“管得好”转变，落实就医地监管责任，将异地就医人员纳入统一监管范围，着重配合参保地加强备案管理，不断满足本市及异地参保人员住院需求，规范医疗行为，保证异地就医结算制度的贯彻执行。
12
聚焦重点、分类打击、对应施策
对于不同的监管对象，有针对性的监察，聚焦重点、分类打击、对应施策：
二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。
定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。
参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。
医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。
13
探索建立国家医保医师制度
要想控制医疗费用的过快增长，就要管好医生手中这支“笔”。各地目前实践的医保定点医院执业医师管理，规范性较差，考评内容不统一。国家层面应在总结各地探索经验的基础上，把对医保定点医院执业医师的处方考评工作制度化，制定实施医保医师制度的指导意见，并上升为统一的社会基本医疗保险基础性管理制度，在全国推广落实。
14
探索建立医保从业人员派驻制
有专家建议，医院内部医保从业人员应划归医保部门统一管理，切断医院医保人员与医院之间的人事利益联系，避免医保人员监管医生投鼠忌器。同时，相关部门要加强岗位设置、门槛准入、职称评定等政策倾斜，将医院内部医保从业人员打造成专业化队伍，而不是安排医护人员养老的照顾性岗位，要让医院内部医保办成为医保监管的桥头堡，把医保监管直接渗透到医院科室的日常运行之中。
15
完善医疗机构内部管理制度
疏甚于堵，防骗如治水，加强疏导有利于激发各行为主体内在遵纪守法意识，从源头上避免欺诈骗保行为的发生，起到事半功倍效果。一是完善薪酬管理体系，提高医务人员的技术劳务价值，充分调动医务人员的主动性和积极性。二是健全执业规范、质量考核、日常监管、患者权益保障等监管制度。三是推行医德医风考评、医师合理用药评估、药品用量动态监测及超常预警等制度。四是通过制定相应的技术标准和措施，完善临床路径和指南，约束医疗服务行为，提高诊疗效率，避免医疗资源浪费。五是积极支持药师在合理用药方面的作用，等等。总之，要引导医疗机构、零售药店、医师等行业协会开展行业规范和自律建设，主动规范医药服务行为。
16
推进医疗服务供给侧改革
最后，还有一个非常基础且重要的因素不能忽略—— 医疗服务市场环境的改善。 专家建议，国家应大力推进医疗服务供给侧改革，放开社会办医、社会药店的诸多限制，让各种产权性质医药服务机构成长起来，打破公立医院一家独大的垄断局面，在公平竞争的市场环境下，最终形成差异化、多层次的医疗服务格局，才能从根本上改善医改的政策和市场环境，打通梗阻，让医保基金监管等工作事半功倍，甚至水到渠成。
相关推荐：
